Contacter Docteur Jean Devroye, praticien a Bruxelles spécialisé en greffe de cheveux.

Langue :
Newsletter Contact Plan du site

Contact RDV

Voir aussi

Les greffes en images

Votre analyse personnalisée

analyse personnalisée femmes hommes

Contactez le Docteur Jean Devroye, praticien a Bruxelles spécialisé en greffe de cheveux

<% Function ValidationEmail(email) Set modele = New RegExp modele.pattern = "^[\w_.~-]+@[\w][\w.\-]*[\w]\.[\w][\w.]*[a-zA-Z]$" modele.global = true ValidationEmail = modele.test(email) End Function Function displayField(key) Dim ret : ret = "" If mydic.Exists(key) Then ret = mydic(key) End If displayField = ret End Function dim XmlStr Set mydic = Server.CreateObject("Scripting.Dictionary") dim errors : errors = 0 If Request.ServerVariables("REQUEST_METHOD") = "POST" Then XmlStr = "
" For Each postval in Request.Form call mydic.Add(postval, Request.Form(postval)) XmlStr = XmlStr & "" & Request.Form(postval) & "" Next XmlStr = XmlStr & "
" errorClassfield_lastname = "" errorClassfield_firstname = "" errorClassfield_birthdate = "" errorClassfield_city = "" errorClassfield_country = "" errorClassfield_email = "" errorClassfield_email_conf = "" If Request.Form("field_lastname") = "" Then errors = errors + 1 errorClassfield_lastname = " color_red" End If If Request.Form("field_firstname") = "" Then errors = errors + 1 errorClassfield_firstname = " color_red" End If If Request.Form("field_gender") = "" Then errors = errors + 1 errorClassfield_gender = " color_red" End If If Request.Form("field_city") = "" Then errors = errors + 1 errorClassfield_city = " color_red" End If If Request.Form("field_country") = "" Then errors = errors + 1 errorClassfield_country = " color_red" End If If Request.Form("field_email") = "" Then errors = errors + 1 errorClassfield_email = " color_red" End If If Not ValidationEmail(Request.Form("field_email")) Then errors = errors + 1 errorClassfield_email = " color_red" End If If Request.Form("field_email") <> Request.Form("field_email_conf") Then errors = errors + 1 errorClassfield_email_conf = " color_red" End If End If %> <% If Request.ServerVariables("REQUEST_METHOD") = "POST" And errors <> 0 Then %>
Erreur

Les champs marqués en rouge sont manquants ou incorrects.
Veuillez les vérifier et cliquer à nouveau sur "envoyer" en bas de page.

<% End If %>
1

Informations de contact

Dr Jean Devroye
CLINIQUE GRAND ROI
Place du Roi Vainqueur, 15
1040 Bruxelles – Belgique

Tel +32 / (0)477 201 201
Fax +32 / (0)2 346 55 05
ou par e-mail drdevroye@aol.com



2

Formulaire de Contact

<% If Request.ServerVariables("REQUEST_METHOD") <> "POST" or errors <> 0 Then %>
Avertissement

Les champs marqués d’une astérisque * sont obligatoires.
Soyez particulièrement attentif à l’adresse email.
Une erreur commise à ce niveau nous empêcherait de vous répondre.

" />
" />
"JJ" And displayField("field_birthdate_day") <> "" Then Response.Write displayField("field_birthdate_day") Else Response.Write "JJ" %>" onclick="this.value=('')" /> "MM" And displayField("field_birthdate_month") <> "" Then Response.Write displayField("field_birthdate_month") Else Response.Write "MM" %>" onclick="this.value=('')" /> "AAAA" And displayField("field_birthdate_year") <> "" Then Response.Write displayField("field_birthdate_year") Else Response.Write "AAAA" %>" onclick="this.value=('')" />
" /> " />
" /> " />
" />
" />
" />
" />
" />

Toutes ces informations resteront confidentielles et ne seront transmises à aucun tiers.

" />

<% Else function LoadXMLFile(strURL) Dim ooXML, bDebug, strText set ooXML = Server.CreateObject("MSXML2.DOMDocument") ooXML.async = False if ooXML.Load(Server.MapPath(strURL)) then set LoadXMLFile = ooXML else response.write("Load ko") set ooXML = nothing Response.End end if end function function LoadXMLString(strXML) Dim oXML, strName, strComment set oXML = Server.CreateObject("MSXML2.DOMDocument") oXML.async = False if oXML.LoadXML(strXML) then set LoadXMLString = oXML else %>

Error during loading XML string ...

<% Response.End End if set oXML = nothing end function Dim mailerbodytext : mailerbodytext = "" Set Mailer = Server.CreateObject("SMTPsvg.Mailer") Mailer.FromName = ucase(Request.Form("field_lastname")) & " " & Request.Form("field_firstname") Mailer.FromAddress= Request.Form("field_email") Mailer.RemoteHost = Application("MailServer") Mailer.AddRecipient "Dr Devroye",Application("MailRecipient") Mailer.ContentType = "text/html" Mailer.Subject = "Dr Devroye - Formulaire de contact" Mailer.BodyText = "Mail :
" Set objXMLDoc = LoadXMLString(XmlStr) Set MyXsl = LoadXMLFile(Application("MailTemplatesPath") & "devroyecontactForm.xsl") mailerbodytext=objXMLDoc.transformNode(MyXsl) 'For Each postval in Request.Form ' mailerbodytext = mailerbodytext & postval &"="& Request.Form(postval) & "
" 'Next Mailer.BodyText = mailerbodytext If Not Mailer.SendMail then response.Write "Une erreur est survenue. Le mail n'a pas été envoyé." errors = 1 Else Set Mailer2 = Server.CreateObject("SMTPsvg.Mailer") Mailer2.FromName = "Docteur Devroye" Mailer2.FromAddress= Application("MailRecipient") Mailer2.RemoteHost = Application("MailServer") Mailer2.AddRecipient Request.Form("field_email"), Request.Form("field_email") Mailer2.ContentType = "text/html" Mailer2.Subject = "Docteur Devroye - Formulaire de contact - Confirmation" mailerbodytext = "Bonjour,
" mailerbodytext = mailerbodytext & "Ce mail automatisé vous confirme que votre demande de contact sur le site www.hairtransplantsurgery.be a bien été envoyée.
" mailerbodytext = mailerbodytext & "Vous recevrez une réponse à votre demande le plus tôt possible.
" mailerbodytext = mailerbodytext & "Le Docteur Devroye" Mailer2.BodyText = mailerbodytext Mailer2.SendMail Set Mailer2 = Nothing %>

Le formulaire a été correctement envoyé.

Vous allez recevoir un message de confirmation dans votre boîte de réception.

Si ce mail de confirmation ne vous parvient pas, c'est que vous avez encodé votre adresse e-mail de manière erronée.



<% End If Set Mailer = Nothing End If %>